Приложение 9-Форма заявки

I. КАРТОЧКА ОРГАНИЗАЦИИ

1

Полное наименование юридического лица

2

Краткое наименование юридического лица

3

ИНН/КПП

4

ОГРН

5

Юридический адрес

6

Расчетный счет

7

Наименование банка:

8

Кор. счет банка:

9

БИК

10

Руководитель организации (ФИО полностью и должность)

11

Телефон  организации (с указанием кода города):

12

Адрес интернет-сайта организации

 13

Электронная почта юридического лица

II. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ

1

Наименование проекта

2

Краткое описание инвестиционного проекта (суть и преимущества проекта, значимость для региона, конкурентная среда, основные мероприятия предполагаемые при реализации проекта )

3

Место реализации проекта (субъект РФ, муниципальное образование, город/поселок) 

4

Форма реализации проекта (отметьте нужный вариант)

Новое строительство/реконструкция

Модернизация

Расширение действующего производства

Покупка бизнеса

Другое

5

Отрасль проекта (отметьте нужный вариант)

ЖКХ (ВКХ)

Энергетика

Промышленное производство

АПК

Перерабатывающая промышленность

Лесное хозяйство

Строительство жилищных объектов (214 ФЗ)

Строительство коммерческой недвижимости

Строительство инфраструктурных и социальных объектов

Другая отрасль

6

Степень готовности проекта

Идея

Технико-экономическое обоснование

Разработан бизнес-план, рассчитана финансовая модель

Оформлена исходно-разрешительная документация для проектирования

Проведены инженерные, экологические изыскания

Разработана проектно-сметная документация

Получено положительное заключение экспертизы по проекту и материалам инженерных изысканий

Получено разрешение на строительство

Другое

7

Информация о строящихся/реконструируемых в рамках проекта объектах недвижимости

Объект 1 / площадь м2 / себестоимость строительства м2

Объект 2 / площадь м2/ себестоимость строительства м2

Объект 3 / площадь  м2 / себестоимость строительства м2

Объект 4 / площадь м2 / себестоимость строительства м2

8

Перечень продукции/услуг, планируемый в рамках реализуемого проекта

Наименование продукции/услуг, объем в год, предполагаемая цена реализации

Наименование продукции/услуг, объем в год, предполагаемая цена реализации

Наименование продукции/услуг, объем в год, предполагаемая цена реализации

Наименование продукции/услуг, объем в год, предполагаемая цена реализации

9

Планируемый регион сбыта продукции (РФ/ЕврАзЭС/мир)

10

Планируемое кол-во новых рабочих мест

11

Информация о земельном участке/объекте недвижимости

Собственность

Аренда / срок

Индустриальный парк / ТОР/Технопарк

Отсутствует

Другое

12

Общая сумма проекта, в т.ч.:

Итого: ______ руб

Оформление исходно-разрешительной документации, технических условий

Затраты на ПСД (стадии «П», «РД»)

Покупка земельного участка/объектов недвижимости

Затраты на СМР (строительные работы)

Затраты на закупку оборудования (включая монтажные работы)

Авто- и спецтранспорт

Оборотные средства

Другое

13

Сумма ранее понесенных затрат Инициатором проекта для реализации проекта, руб., в том числе:

Итого: ___________________ руб.

Оформление исходно-разрешительной документации, технических условий

Затраты на ПСД (стадии «П», «РД»)

Покупка земельного участка/объектов недвижимости

Затраты на СМР (строительные работы)

Затраты на закупку оборудования (включая монтажные работы)

Авто- и спецтранспорт

Прочие расходы

14

Сумма запрашиваемого финансирования, в том числе:

 Итого: ___________________ руб.

Покупка земельного участка/объектов недвижимости

Затраты на СМР (строительные работы)

Затраты на закупку оборудования (включая монтажные работы)

Авто- и спецтранспорт

Оборотные средства

Прочие расходы

15

Срок реализации проекта, лет

Контактное данные лица для работы по заявке

ФИО

Телефоны

Эл. Почта

Место работы

Должность

Время к Москве

Комментарии